عقرب گزیدگی

درمان فرد عقرب گزيده درمان فرد عقرب گزيده به عوامل متعددي بستگي دارد که اين عوامل در موفقيت يا شکست درمان و عوارض پس از عقرب گزيدگي تأثيرمستقيم يا غير مستقيم دارند.عوامل مؤثر در درمان عقرب گزيدگي را مي توان به صورت زير در نظر گرفت و با توجه به هرکدام از آنها پيش آگهي عقرب گزيدگي و عوارض حاصل از آن را پيش بيني کرد و درمان مناسب را انجام داد.

عوامل مؤثر در درمان عقرب گزيدگي
الف)نوع عقرب:

تمام عقرب هاي سمي نيستند و در تمام دنيا عقرب سمي هرمنطقه اي با توجه به سابقه ي افراد عقرب گزيده و عوارض آن شناخته شده هستند.بنابراين، درمان عقرب گزيدگي را بايد برمبناي سمي يا غيرسمي بودن عقرب درنظر گرفت.

ب)زمان نيش زدن (شب يا روز):

با توجه به اينکه عقرب هاي اکثراً در شب براي شکار و تغذيه از حشره ها فعاليت دارند و مقدار سم ذخيره شده در کيسه ي سمي آنها براي اولين طعمه اي که نيش مي زنند بسيار زياد است،بنابراين، اگرفرد آسيب ديده اولين کسي باشد که نيش زده مي شود،مقدار زيادي سم وارد بدن وي شده و درنتيجه عوارض بيشتري خواهد داشت.

ج)محل نيش:

هرچه محل نيش به مراکزحياتي (سر و گردن)نزديک تر باشد، عوارض شديدتر و درمان بيمارمشکل تر خواهد بود.عروق زياد سرو گردن و گردش خون درآنها طوري است که باعث مي شود سم سريع تر از مناطقي مثل دست ها و پاها به گردش خون وارد شود و در نتيجه،عوارض شديدتري را نشان دهد.

د)سن بيمار:

هرچه سن بيمارکمترباشد، به نسبت افراد بزرگسال، مقدارسم تزريق شده به بدن وي بيشتر خواهد بود.به همين علت،آمار مرگ و مير در کودکان زير 10 سال بيشترخواهد بود و اين مسئله درمطالعه هاي متعدد گزارش شده است.

هـ)زمان طول کشيده تا رساندن بيمار به بيمارستان:

با توجه به اينکه ممکن است عقرب هنگام نيش زدن سم خود را به لايه هاي زير پوست يا عميق تراز آن وارد کند و اين سم براي ايجاد علائم سيستميک بايد جذب خون شود و به مراکز مختلف برسد؛ بنابراين، بيماربايد هرچه زودتر به درمانگاه يا بيمارستان مراجعه نمايد و درمان مناسب براي وي صورت بگيرد تا خطرمرگ و ميرکمتر شود.

و)وجود علائم سيستميک:

علائم سيستميک مانند تشنج، هموليزشديد، تورم شديد ناحيه ي سرو گردن، برافروختگي و رنگ قرمز تيره ي چشم ها و صورت، تهوع و استفراغ شديد و خوني،علائم نارسايي کليه ها، آريتمي قلبي، پسيکوز دائم، پرياپسيم، استرابيسم، ديسترس تنفسي، اسهال و استفراغ شديد،سيانوز،اسپاسم شديد حنجره، کاهش شديد فشارخون و ايست قلبي تنفسي که درتمام اين موارد لازم است بيمار در ICU بستري شود و علاوه بردرمان هاي معمولي عقرب گزيدگي اقدام هاي درماني بيشتر براي آنها انجام شود که در قسمت هاي بعدي توضيح داده خواهد شد.
مي توان درمان مسموميت با سم عقرب را با درنظر گرفتن موارد بالا و نوع عقرب (سمي يا غيرسمي)به طورخلاصه برمبناي درمان موضعي و درمان سيستميک انجام داد.
الف)درمان موضعي گزش عقرب هايي که طبق شواهد و بررسي هاي انجام شده سم آنها بي خطر بوده و تاکنون عوارضي ايجاد نکرده است.(مانند عقرب مزبوتوس اوپوس يا عقرب آندرکتنوس اوپوس).در اين عقرب ها درد محل نيش مهم ترين عاملي است که بيمار را فوري نزد پزشک يا به درمانگاه ها مي آورد و اين يافته ي مهمي است که اين عقرب را از عقرب خطرناک گاديم يا هميسکرپيوس لپتوروس متمايز مي کند؛زيرا در گزش اين عقرب درد در ناحيه ي گزش وجود ندارد و باعث مي شود که بيمار دير نزد پزشک برود.
ساير علائم اين گونه عقرب ها ممکن است تشنگي شديد، خشکي دهان، سرگيجه، تهوع خفيف، عرق کردن، سردرد، بي قراري و ناآرامي خفيف باشد که شايد به علت فشارهاي رواني و ترس از عقرب گزيدگي و در مواردي نيز
تحريک سيستم سمپاتيک و پاراسمپاتيک باشد.اين نشانه ها با اطمينان دادن به بيمار و اطرافيان وي و تسکين درد از بين مي روند.درمان اين دسته از بيماران پس از رفع نگراني آنها در صورتي که درد محل نيش ادامه داشته باشد، عبارت از تزريق 2 تا 3 ميلي ليتر ليدوکائين 1 يا 2 درصد با يا بدون اپي نفرين درمحل گزيدگي است.
اقدام ديگري لازم نيست و پس از اطمينان دادن به بيمار و اطرافيان وي و تسکين درد مي توان بيمار را بدون اقدام خاص ديگر و يا توصيه به پيگيري مرخص کرد.
ب)درمان موضعي گزش عقرب هاي سمي که سم آنها ممکن است علائم مسموميت شديد و سيستميک ايجاد کند.
در اين حالت،راههاي مختلفي از قبيل تيغ زدن، مکيدن محل نيش، گذاشتن کيسه ي يخ يا برفک يخچال، بستن تورنيکه، برداشتن محل نيش، بستن قسمت بالاي محل نيش، سوزاندن محل نيش و غيره توسط محققان مختلف پيشنهاد شده است.ولي درعمل تنها راه مؤثر که ممکن است به بيمار کمک نمايد، برداشتن محل نيش درصورتي است که بيمار درساعت اول پس از نيش خوردن و به علت درد شديد (مانند نيش عقرب آندرکتنوس کراسيکودا يا 24 ساعت و حداکثر 48 ساعت و بدون علائم مسموميت شديد (مانند نيش عقرب هميسکرپيوس لپتوروس)مراجعه کرده باشد.برداشتن محل نيش دراندازه ي 0/5×0/5 سانتي متر و عمق 0/5 سانتي متر در شرايط استريل انجام مي شود.
دربيمارستان ابوذر اهواز وابسته به دانشگاه علوم پزشکي جندي شاپور، تحقيق کوچکي توسط نگارنده درباره ي بيماران انجام گرفته و مشاهده شده است که به علت بزرگ بودن نيش عقرب آندرکتنوس کراسيکودا عقرب سياه بزرگ و ساير عقرب هاي سمي با نيش بزرگ،درمحل نيش درد شديد ايجاد مي شود.
عقرب نيش خود را عميق به بدن طعمه وارد مي کند و بيمار به علت درد شديد فوري به مرکزبهداشتي درماني مراجعه مي کند.
براي جلوگيري از علائم شديد که گاهي ممکن است به عوارض خطرناک منجر شوند،اگربيماردرساعت اول نيش خوردن مراجعه کرده و علائم سيستميک دروي ايجاد نشده باشد،شايد بتوان از برداشتن محل نيش استفاده کرد.ولي تاکنون دراين مورد تحقيقي انجام نشده است.با توجه به اينکه ضدسم هاي موجود اثرخوبي روي اين نوع عقرب دارند؛ بنابراين، علاوه، بر تسکين درد محل نيش با تزريق 2 تا 3 ميلي ليتر ليدوکائين 1 تا 2 درصد و تجويزسرم ضد عقرب گزيدگي بيماررا بستري کنيد.درصورتي که پس از 24 تا 48 ساعت علائم سيستميک در وي ديده نشود، مي توان وي را مرخص کرد.
درباره ي عقرب هاي سمي که در محل نيش درد ندارند (مانند هميسکرپيوس لپتوروس)،درصورتي که در 24 تا 48 ساعت اول و بدون علائم سيستميک مراجعه کنند،چون جذب سم اين نوع عقرب ها کند است و علائم خطرناک ممکن است حتي تا يک هفته بعد هم پيدا بشوند؛ بنابراين، برداشتن محل نيش به طول و عرض 1 تا 2 سانتي متر و به عمق حداکثر 0/5 سانتي متر(به شرطي که محل نيش در جاهايي مثل صورت نباشد)توصيه مي شود.البته براي اين کار بايد رضايت کامل بيمار و والدين وي گرفته شود.برداشتن محل نيش در کودکان و بيماران کوچک و کم سن و سال که خطر سم عقرب براي آنها بيشتر و محل نيش روي شکم،ران ها، دست ها، تنه و گردن باشد، ممکن است انجام شود.
نتيجه ي بررسي هاي انجام شده دربيمارستان ابوذر نشان داده که اين اقدام مفيد بوده است.درصورتي که محل نيش بعداً زخم يا دچار گانگرن شود (با هر نوع عقرب)،اقدام هاي درماني براي زخم بيماران بايد انجام شود.
ج)درمان سيستميک:براي بيماراني که به علت سم ضدعقرب دچار علائم سيستميک مي شوند،نحوه ي درمان بر مبناي شدت علائم و وجود علائم دستگاه عصبي ـ مرکزي، قلبي ـ ريوي، هموليز، استفراغ خوني و اسپاسم شديد حنجره در نظرگرفته مي شود.درصورتي که بيمار مراجعه کننده با عقربي گزيده شده باشد که سم آن ايجاد مسموميت مي کند،بايد اورا بستري کرد.با در نظر گرفتن شدت مسموميت،علاوه بر تجويز سرم ضد عقرب گزيدگي موجود، نسبت به بررسي وضعيت عمومي بيمار و احتمال ايجاد هموليزشديد دقت کرده و آزمايش ادرار،حداکثر هر 3 ساعت يک بار از نظر وجود هموگلوبين ،انجام شود.

بهبودي بيمارپس از يک هفته بستري

مقدار سرم ضد عقرب گزيدگي به شدت مسموميت بستگي دارد.دراغلب موارد تجويز يک يا دو آمپول عضلاني يا وريدي کافي است.درموارد مسموميت شديد،تأخير در درمان يا گزش عقرب سياه مي توان تا 6 آمپول سرم ضد عقرب گزيدگي تجويز کرد.تزريق داخل وريدي در موارد شديد و فوري است و بايد با احتياط و مراقبت هاي پزشکي انجام شود.نيش عقرب آندرکتنوس کراسيکودا ممکن است به علت کاهش کلسيم بدن تشنج ايجاد کند. با تجويز 10 ميلي گرم گلوکونات کلسيم به ازاي هرکيلولگرم وزن بدن به صورت وريدي و کنترل ضربان قلب،مي توان در 5 تا 10 دقيقه تشنج را کنترل کرد.

موارد احتياط در تزريق سرم ضد عقرب گزيدگي

1-با اينکه اين سرم تصفيه شده و عاري از مواد ناخالص است،خطر شوک به خصوص در افراد حساس منتفي نيست.
2-هنگام تزريق سرم،1 ميلي ليتر آدرنالين يک هزارم را در سرنگ آماده ي تزريق نموده و براي استفاده در دسترس قرار دهيد.پيش و پس از تجويز سرم،بايد بيمار را گرم نگه داشت.همچنين، يک ساعت پس از خاتمه ي تزريق تحت نظر و مراقبت باشد.
3-دراشخاصي که قبلاً با سرم اسب درمان شده اند،آزمايش مقدماتي با واکنش بين پوستي با تزريق 0/2 ميلي ليتر از سرم ضد عقرب گزيدگي انجام مي شود.بيمار به مدت 30 دقيقه تحت نظر پرشک قرار مي گيرد.چنانچه در اين مدت واکنشي ظاهرنشود، مي توان به تزريق سرم اقدام نمود.
4-دراشخاص با سابقه ي مشکوک به تنگي نفس،اگزما و آلرژي بايد ابتدا 0/2 ميلي ليتر از سرم رقيق شده (به نسبت 0/1 يا 0/01)در بين پوست تزريق شود.بيمار به مدت 30 دقيقه تحت نظر باشد و چنانچه واکنشي نشان نداد،دومين تزريق به مقدار 0/2 ميلي ليتر از سرم رقيق نشده درزير پوست صورت گيرد.اگربعد از 30 دقيقه واکنشي مشاهده نشد،مي توان سرم را آهسته تزريق نمود.
5-به اشخاص بدون سابقه ي آلرژي يا درمان به سرم اسب،سرم ضد عقرب گزيدگي تجويز مي شود، اما اجراي بند 3 ضروري است.

تزريق داخل وريدي

استفاده از اين روش فقط براي موارد شديد و فوري است و بايد با مراقبت هاي پزشکي همراه باشد وخيلي به آهستگي صورت گيرد.

پيشگيري و درمان واکنش هاي حساسيتي

با تزريق آهسته،واکنش به حداقل مي رسد و چه بساواکنشي مشاهده نشود، به خصوص اگرآنتي هيستامين قبل از تزريق تجويز شده باشد، بايد از مصرف استروئيدها براي پيشگيري و درمان واکنش ها اجتناب شود.به استثناي موارد خاص و با تجويز پزشک:
1-واکنش هاي سريع ناشي از تزريق آزمايشي سرم معمولاً خفيف است ويا استراحت کامل و گرم نگه داشتن بيمار از بين مي رود.تزريق زير پوستي يا داخل ماهيچه اي آدرنالين يک هزارم به مقدار 1 يا 0/5 ميلي ليتر (و در صورت لزوم تکرار آن)، واکنش هاي بيماري به سرعت برطرف مي کند. چنانچه در هنگام تزريق سرم واکنشي ملاحظه شود،فوراً تزريق را متوقف و واکنش را به شيوه اي که ذکر شد درمان نماييد.پس از ازبين رفتن واکنش، دوباره تزريق سرم را ادامه دهيد (اگرواکنش خيلي شديد باشد، ممکن است آدرنالين را به روش داخلي وريدي تجويز نمايند).
2-واکنش هاي تأخيري سرم نظير تب، بثورات جلدي، دردهاي مفاصل و تورم که احتمالاً 5 تا 14 روز پس از تزريق در بعضي از بيماران بروز مي نمايد،از راه آزمايش حساسيت قابل پيش بيني نيست.
درمان هاي لازم هنگام بروزهموليز و پيدا شدن هموگلوبين در ادرار بسته به شدت تخريب گلبولهاي قرمز و افت هموگلوبين
براي جلوگيري از رسوب هموگلوبين در کليه ها و ايجاد نارسايي حاد کليه، تجويزسرم قندي 10 درصد به مقدار 1/5 برابر مقدار نگهدارنده لازم است (150 ميلي ليتر به ازاي هرکيلوگرم وزن بدن براي 10 کيلوي اول، 75 ميلي ليتر براي 10 کيلوي دوم و 30 ميلي ليتر براي کيلوهاي بعدي بدن)،در صورتي که دفع ادرار بيمار کافي باشد و علائمي دال براوليگوري در بيمار ديده نشود.درهرليترمقدار مايعي که درنظر مي گيريم، حدود 25 ميلي اکي والان بي کربنات سديم اضافه مي کنيم تا ادرار را قليايي کنيم و به اين صورت از رسوب هموگلوبين در کليه ها و ايجاد نارسايي حاد کليه جلوگيري مي کنيم.
درصورتي که به علت هموليزشديد هموگلوبين خون کاهش يابد،10 ميلي ليتر از گلبولهاي قرمز متراکم (1)براي هر کيلو وزن بدن استفاده مي کنيم.
اگرعلائم نارسايي کليه، بالا رفتن BUN و کراتينين ايجاد شده باشد، اين کار را با گلبول هاي قرمزمتراکم کمتر و براي رساندن هموگلوبين خون حداکثر به مقدار10 گرم در دسي ليتر و با احتياط انجام مي دهيم.با توجه به دادن مايعات وريدي بيش از مقدارنگهدارنده، لازم است قلب و ريه بيمار مرتب کنترل شود تا نارسايي قلبي يا ادم ريوي ايجاد نشود.در صورتي که بيمار بدحال نباشد و استفراغ نداشته باشد، لازم نيست اورا در حالت روزه (N.P.O)بگذاريم بلکه توصيه مي کنيم مايعات فراوان بخورد و بايد مقدارحجم مايعات مصرفي را از مايع وريدي که حساب کرده بوديم کم کنيم (به ازاي هر 150 ميلي ليتر مايع مصرفي از راه دهان 100 ميلي ليتر از مايع وريدي کم مي کنيم).
درصورتي که بيماردچار هموليز شديد شود يا علائم ابتلاي سيستم عصبي ـ مرکزي و اختلال گردش خون پيدا کند، تجويز کورتيکواستروئيد توصيه مي شود.مي توان ابتدا از دگزامتازون به مقدار 1 ميلي گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن و سپس هر6 ساعت از 0/25 تا 0/5 ميلي گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن استفاده کرد.بايد درنظر داشت که عوارض کورتيکواستروئيدها در بيمارايجاد نشود.
در صورتي که بيماردچار تهوع و استفراغ شديد شود، مي توان هر 6 ساعت از کلرپرومازين به مقدار 0/5 ملي گرم به ازاي هرکيلوگرم بدن استفاده کرد. در صورتي که بيماردچار تشنج شود، مي توان از باربيتورات هاي (5 ميلي گرم به ازاي هرکيلوگرم)يا ديازپام (0/2 ميلي گرم به ازاي هر کيلوگرم) استفاده کرد.البته بايد مراقب بود که خواب آلودگي دراثرمصرف دو داروي اخيربا علائم سم عقرب تداخل پيدا نکند.
مصرف آنتي بيوتيک ها فقط وقتي لازم است که محل نيش عفوني شده باشد و گرنه براي پيشگيري از عفونت موردي ندارند.درصورتي که بيمار واکسيناسيون کامل انجام داده باشد و مشکلي از اين نظر نداشته باشد، هيچ گونه اقدامي براي پيشگيري از کزاز لازم نيست.
دربعضي موارد خيلي شديد که به درمان هاي ذکر شده پاسخ نمي دهند و حال بيماربه طور پيش روند وخيم مي شود،دياليز صفاقي يا خوني توصيه شده است.ولي يک بيمار 13 ساله با وجود 8 مرتبه همودياليز فوت نموده است. بنابراين، براي دياليز نيزبايد تأمل کرد و به عنوان آخرين حربه که شايد جان بيمار را نجات دهد، نسبت به آن اقدام کرد.ولي باز هم تأکيد مي شود، در صورتي که تمام اقدام ها مؤثر واقع نشده باشند،ازآن استفاده شود، آن هم فقط زماني که علائم نارسايي پيش رونده ي کليه ها وجود داشته باشد.
درصورتي که بيمار در ICU بستري شود،لازم است تمام اقدام هاي مربوط به بيماران بستري در ICU، علاوه بر درمان هاي مختلفي که گفته شد، براي او انجام شود.
نحوه ي برخورد با بيماران عقرب گزيده در الگوريتم هاي 1 و 2 نشان داده شده است که از آنها مي توان براي درمان بيماراني استفاده کرد که با شکايت عقرب گزيدگي مراجعه مي کنند (با همراه آوردن عقرب يا بدون آن).

درمان در icu:

1- تجویز سرم ضد سم 2- تجویز گلبول های قرمز متراکم 3- قلیایی کردن ادرار 4- تجویز1.5 برابر مقدار معمول از سرم قندی هیپرتونیک 5- کنترل جذب و دفع مایعات 6- کنترل و پالایش بیمار

پي نوشت ها:

1-Packed cell

منبع:کتاب راهنماي درمان عقرب گزيدگي
نويسنده:دکتر بشير چميلي-دکتر عليرضا مغيثي-دکتر عباس زارع ميرک آبادي